Párr. 25 En el contexto de la salud sexual y la salud reproductiva, entre las libertades figura el derecho a controlar la propia salud y el propio cuerpo. La violación y otras formas de violencia sexual, como el embarazo forzado, los métodos de contracepción no consensuados (por ejemplo, la esterilización forzada y el aborto forzado), la mutilación/ablación genital de la mujer y el matrimonio forzado, constituyen otras tantas violaciones de la libertad sexual y reproductiva, y son incompatibles, de por sí y en su esencia, con el derecho a la salud.
Párr. 26 Algunas prácticas culturales, como la mutilación/ablación genital de la mujer, entrañan un riesgo elevado de discapacidad y muerte. En los países donde se sigue esta práctica, los Estados deberían tomar medidas adecuadas y eficaces para erradicarla, así como otras prácticas dañinas, de conformidad con las obligaciones que les incumben en virtud de la Convención sobre los Derechos del Niño.
Párr. 29 Los Estados tienen la obligación de proporcionar servicios de salud reproductiva y maternoinfantil, entre ellos los servicios adecuados para las mujeres embarazadas, que, cuando sea necesario, habrán de ser gratuitos16. Más en concreto, los Estados deberían mejorar una amplia variedad de servicios de salud sexual y reproductiva, entre ellos el acceso a la planificación familiar, la atención prenatal y postnatal, los servicios obstétricos de emergencia y el acceso a la información. El Relator Especial insta a todos los responsables a que garanticen el acceso a servicios sanitarios tan esenciales como son los ensayos voluntarios, el asesoramiento y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual como el VIH/SIDA, y los cánceres de mama y del sistema reproductivo, así como el tratamiento de la infertilidad.
Párr. 30 Los abortos en malas condiciones causan la muerte de unas 68.000 mujeres al año, lo que representa un atentado de proporciones gigantescas contra el derecho a la vida y a la salud. Las mujeres que han quedado embarazadas involuntariamente deberían recibir información fiable y asesoramiento comprensivo, con indicación de los lugares y plazos en los que pueda ponerse fin legalmente al embarazo. Aunque los abortos sean legales, también han de ser seguros: los sistemas de salud pública deben capacitar y equipar a los encargados de prestar los servicios sanitarios y tomar otras medidas para garantizar que los abortos no son sólo seguros, sino también accesibles. En todos los casos las mujeres deberían tener acceso a servicios de calidad para el tratamiento de las complicaciones resultantes del aborto. Hay que acabar con las disposiciones que castigan a las mujeres que abortan.
Párr. 39 Los Estados tienen el deber de garantizar el suministro de información y servicios sanitarios a los grupos vulnerables. Por ejemplo, los Estados deben adoptar las medidas necesarias para que las mujeres puedan tomar decisiones por su cuenta en relación con su salud sexual y reproductiva, sin coacción, violencia o discriminación alguna. Los Estados deben tomar medidas para reparar la violencia de género y garantizar la disponibilidad de servicios sensibles y compasivos para los supervivientes de las violencias de género, entre ellas la violación y el incesto. Los Estados deben asegurarse de que los adolescentes están en condiciones de recibir información, entre otras cosas acerca de la planificación familiar y los contraceptivos, los peligros de un embarazo precoz y la prevención de infecciones venéreas, como el VIH/SIDA, y servicios adecuados para la salud sexual y reproductiva. Los Estados deben garantizar la disponibilidad de servicios sexuales y otros servicios sanitarios para hombres que tengan relaciones sexuales con otros hombres, lesbianas y personas transexuales y bisexuales. Es igualmente importante garantizar la existencia de servicios de asesoramiento voluntario, ensayos y tratamiento de infecciones sexualmente transmitidas para los trabajadores de la industria del sexo.
Párr. 40 Los Estados están obligados a tomar medidas eficaces para garantizar la confidencialidad y la privacidad de los servicios médicos.
Párr. 41 Los servicios, bienes e instalaciones para la salud sexual y reproductiva han de estar disponibles en número suficiente dentro de la jurisdicción de un Estado, han de ser accesibles geográfica y económicamente (o sea, ser económicos) y no ser discriminatorios; además, estos servicios han de ser culturalmente aceptables, por ejemplo, para las minorías y los pueblos indígenas, sensibles a las necesidades de género y del ciclo vital, y respetuosos de la confidencialidad. Asimismo, han de ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y de buena calidad.
Párr. 44 Por obligación de respetar se entiende que los Estados deben abstenerse de denegar o limitar el acceso en pie de igualdad de todas las personas a los servicios de la salud sexual y reproductiva, así como a los factores determinantes de dicha salud. Por ejemplo, los Estados no deben negar el derecho a decidir el número y el espaciamiento de los hijos. La obligación de proteger significa que los Estados deben tomar medidas para impedir que terceros pongan en peligro la salud sexual y reproductiva de otros, mediante, entre otras cosas, la violencia sexual y las prácticas culturales nocivas. La obligación de cumplimiento exige que los Estados reconozcan el derecho a la salud, incluida la salud sexual y reproductiva, en sus sistemas políticos y jurídicos nacionales. Las administraciones sanitarias deben prever servicios de salud sexual y reproductiva para todos, incluidos los habitantes de las zonas rurales, y los Estados deben lanzar campañas de información, por ejemplo, contra el VIH/SIDA, las prácticas tradicionales nocivas y la violencia doméstica.
Párr. 47 El Relator Especial insta a todos los agentes a que, haciendo abstracción de los aspectos sensibles, reconozcan explícitamente la función indispensable de la salud sexual y reproductiva en la lucha contra la pobreza. Este reconocimiento explícito es importante porque lo que no se menciona puede muy bien quedarse sin ayuda.
Párr. 48 El derecho a la salud exige que las políticas, programas y proyectos sanitarios sean de carácter participativo. La participación activa e informada de todos los interesados puede ampliar el consenso y fomentar un sentido de identificación, promover la colaboración y aumentar las posibilidades de éxito. Como la salud sexual, y la reproductiva, forman parte integrante del derecho a la salud, de ello se sigue que todas las iniciativas para su promoción y protección deben formularse, aplicarse y supervisarse con un criterio participativo.
Párr. 49 El derecho a la salud conlleva la responsabilización. Sin un mecanismo de responsabilización no es probable que las obligaciones derivadas de ese derecho se respeten plenamente, y lo propio puede decirse de los elementos integrantes de la salud sexual y reproductiva. Así pues, en todas las iniciativas de promoción y protección de la salud sexual y reproductiva deben preverse mecanismos eficaces, accesibles y transparentes de responsabilización de todos los agentes.
Párr. 55 El Relator Especial recomienda que se preste mayor atención a la mejora de la comprensión de la salud sexual y los derechos sexuales, así como de la salud reproductiva y los derechos reproductivos. Hay que prestar más atención al contenido de los derechos sexuales, al derecho a la salud sexual y a la salud reproductiva, y a las relaciones entre ellos. Como muchas expresiones de la sexualidad no son reproductivas, es erróneo subsumir los derechos sexuales, incluido el derecho a la salud sexual, en los derechos reproductivos y la salud reproductiva.
Párr. 85 La obligación de protección incluye la adopción de medidas para proteger a los grupos vulnerables o marginales, en particular, las mujeres, los niños, los adolescentes y las personas mayores, de las expresiones de violencia basadas en el género. Esto requiere integrar una perspectiva de género en las políticas, la planificación, los programas y la investigación relacionadas con la salud, a fin de fomentar la buena salud de hombres y mujeres. El deber de cumplimiento incluye la obligación de organizar campañas de información acerca de la violencia doméstica, así como servicios accesibles de buena calidad para los que necesitan tratamiento. Los Estados están obligados a asegurar que todo el personal sanitario pertinente recibe una información adecuada, a fin de que pueda abordar de un modo racional las cuestiones derivadas de la violencia.
Párr. 56 Adoptar las medidas siguientes para asegurar la disponibilidad de fondos suficientes para la salud: a) Implantar un sistema progresivo de tributación general para financiar la salud o mejorar la progresividad de estos sistemas en caso de que ya existan; b) Asegurar que los impuestos sobre el consumo, como los impuestos especiales y el IVA, no sean regresivos. Esto puede suponer el establecimiento de umbrales adecuados, por debajo de los cuales las pequeñas empresas no estén sujetas a pagar impuestos, y la reducción o la eliminación de los impuestos sobre el consumo de los bienes de primera necesidad; c) Considerar la posibilidad de destinar ciertos porcentajes de los ingresos provenientes de algunos impuestos, como los impuestos sobre los bienes perjudiciales para la salud y el IVA, al gasto en materia de salud; d) Asegurar que las políticas de liberalización de los impuestos, resultantes de la competencia fiscal internacional, incluidas las reducciones fiscales para inversores extranjeros y los impuestos bajos o inexistentes sobre el comercio y las ganancias de capital, no redunden en la reducción de la financiación pública para la salud; e) Encontrar maneras de recaudar impuestos de las empresas del sector no estructurado, siempre y cuando les provean de los servicios y demás beneficios estatales a los que tienen derecho como entidades tributarias.
Párr. 57 Adoptar las siguientes medidas para cooperar a escala internacional con el fin de asegurar la disponibilidad de una financiación internacional sostenible para la salud: a) Coordinar las actividades de todos los donantes en los Estados receptores, incorporando la participación de la sociedad civil y las comunidades afectadas, con el fin de satisfacer las necesidades nacionales de salud y promover el desarrollo de sistemas de salud autosuficientes; b) Crear un mecanismo mundial de mancomunación de fondos basado en los tratados, que comprenda contribuciones obligatorias progresivas de los Estados, que se distribuyan según las necesidades y mediante una gestión transparente y participativa, a fin de transformar los sistemas basados en los donantes en sistemas obligatorios de financiación internacional.
Párr. 58 Dar prioridad a la financiación para la salud en los presupuestos nacionales y subnacionales con el fin de reducir la dependencia excesiva de la financiación internacional y asegurar la autosuficiencia nacional en relación con los recursos para la salud.
Párr. 59 a) Implementar un sistema de mancomunación que incluya pagos anticipados progresivos y obligatorios, como los impuestos y las contribuciones para seguros, con el fin de reducir o eliminar los pagos en efectivo para gastos de salud y asegurar el acceso de los pobres a centros, bienes y servicios de salud de calidad. b) Desarrollar programas de seguro social de salud financiados mediante contribuciones progresivas y obligatorias, complementadas con ingresos tributarios generales, que incluyan una mancomunidad de contribuyentes suficientemente grande como para promover una financiación cruzada efectiva, con exenciones absolutas para los pobres. c) Asegurar que la inscripción en los programas de seguro social de salud alcance a todos los sectores de la población, en particular a los grupos vulnerables o marginados, prestando especial atención a los trabajadores del sector no estructurado. d) Asegurar que los beneficios de los programas del seguro social de salud incluyan un conjunto mínimo de bienes y servicios y que estén disponibles y sean universalmente accesibles según las necesidades. Los conjuntos de beneficios deben: i) Responder a la carga derivada de las enfermedades y las necesidades de salud de la población; ii) Incluir servicios de atención primaria de salud efectivos y orientados a la comunidad; iii) Incluir medicamentos básicos y genéricos para asegurar el acceso a unos tratamientos inocuos, efectivos y asequibles.
Párr. 60 El Relator Especial insta a los Estados a adoptar las medidas siguientes para asegurar la distribución equitativa de los fondos para la salud: a) Asegurar la distribución equitativa y eficiente de los fondos y recursos para la salud entre los servicios de atención primaria, secundaria y terciaria, haciendo hincapié en la atención primaria de salud; b) Asegurar la disponibilidad y la accesibilidad de centros, bienes y servicios de salud de calidad sin discriminación alguna para las poblaciones rurales y remotas. Esto exigirá: i) Un aumento de las inversiones en infraestructura física para la salud en las comunidades rurales y remotas; ii) La creación de incentivos para los profesionales de la salud, como sueldos competitivos, reducciones fiscales, la rotación de destinos y el desarrollo profesional acelerado, para que trabajen en las zonas rurales y remotas.
Párr. 60 El derecho a la salud ocupacional forma parte integrante del derecho a la salud. Sirve de complemento a los actuales enfoques en materia de salud ocupacional, al abordar sus déficits y responder a los nuevos retos que plantea la globalización. El Relator Especial recomienda que los Estados tomen las siguientes medidas a fin de hacer efectivo el derecho a la salud ocupacional: a) Ampliar las leyes y políticas actuales en materia de salud ocupacional, con miras a dar cubertura a los trabajadores del sector informal y adoptar leyes y políticas modernas para respaldar las intervenciones directas de salud ocupacional en la economía informal, prestando especial atención a la perspectiva de género. Aquí se deberían incluir: • Los programas de seguro social de enfermedad que cubran a todos los trabajadores informales que deben adaptarse, en la mayor medida posible, a la tarea de hacer frente a los riesgos específicos de salud ocupacional que afrontan los trabajadores informales en sus respectivos sectores; • Los servicios de salud ocupacional proporcionados en los lugares en donde trabajan los trabajadores informales; • Las intervenciones de atención primaria de salud destinadas a educar y formar a los trabajadores informales en materia de salud ocupacional. b) Garantizar que en los casos en que el trabajo es informal o está sometido a contratos, los trabajadores no pierdan la protección que les ofrecen las actuales leyes y políticas de salud ocupacional. c) Asegurarse de que existen mecanismos para facilitar la participación activa e informada de los trabajadores, especialmente de los informales, en la formulación y aplicación de las leyes y políticas de salud ocupacional a través de mecanismos justos y transparentes. Estos deben abarcar: • La participación directa y permanente de los grupos de trabajadores, incluidos los sindicatos y organizaciones de trabajadores informales, en los órganos legislativos y de adopción de políticas en todos los niveles del gobierno; • Los mecanismos a través de los cuales los trabajadores puedan expresar directamente a las partes competentes sus preocupaciones y denuncias en lo tocante al contenido de las leyes y políticas de salud ocupacional; • Los mecanismos que permitan a los trabajadores poner en conocimiento del Estado y de otros trabajadores los riesgos de salud ocupacional sin correr el peligro de rescisión de su contrato o de que se tomen acciones judiciales contra ellos; • Las leyes y políticas por las que el derecho de los trabajadores a tener información sobre su salud ocupacional tenga prioridad sobre los derechos de los empleadores a proteger la información comercial, de conformidad con leyes de confidencialidad comercial, secretos de comercio y otras leyes conexas; • La protección de los denunciantes de irregularidades en el caso de trabajadores que divulguen información sobre su salud ocupacional de forma pública o directamente al Estado. d) Garantizar la existencia de mecanismos destinados a controlar y evaluar la salud ocupacional antes de que se elaboren y apliquen leyes y políticas en esa esfera. Estos deben englobar: • La vigilancia epidemiológica y de la morbilidad, incluida la recopilación de datos desglosados; • Los derechos humanos, las evaluaciones de los efectos sobre la salud y la vigilancia de los riesgos; • El desarrollo, con la participación directa de los trabajadores, del derecho a contar con indicadores y puntos de referencia en el ámbito de la salud, que permitan contrastar las leyes y políticas en materia de salud ocupacional. e) Velar por la implantación de mecanismos destinados a vigilar y evaluar la salud ocupacional tras la aplicación de leyes y políticas en esa esfera. Estos deberán incluir: • La elaboración, con la participación directa de los trabajadores, de indicadores y puntos de referencia en materia del derecho a la salud, que permitan medir las leyes y políticas de salud ocupacional. f) Utilizar métodos de investigación participativa, como la investigación participativa basada en la comunidad, con objeto de supervisar y evaluar la salud ocupacional, tanto antes de la formulación como después de la aplicación de leyes y políticas en ese sector. g) Prevenir, controlar y tratar las enfermedades ocupacionales, con especial atención a los grupos vulnerables. Para ello, los Estados deberán garantizar que: • El control de la relación entre el entorno laboral y la salud se lleve a cabo a través de inspecciones estatales de los lugares de trabajo e instalaciones de producción; • Se difunda la información a fin de educar a los trabajadores sobre el trabajo y la salud ocupacional en una forma que pueda ser fácilmente comprendida por estos; • Se restrinja o prohíba la exposición a sustancias nocivas y, entre ellas, los plaguicidas agrícolas en los lugares de trabajo y entornos domésticos adyacentes a los primeros; • Se disponga de servicios de salud ocupacional en lugares de fácil acceso y con un horario adaptado al de los trabajadores, que incluyan servicios de rehabilitación de los afectados a fin de que puedan reincorporarse a su puesto de trabajo; • Los trabajadores sanitarios sean conscientes de los riesgos específicos para la salud que afrontan los trabajadores y su capacitación para detectar, prevenir y tratar las enfermedades ocupacionales. h) Restringir el uso de tecnologías en el lugar de trabajo hasta que se hayan evaluado minuciosamente y comunicado a los trabajadores sus efectos sobre la salud, de conformidad con el principio de precaución. i) Aplicar el seguro social de enfermedad a los trabajadores que no estén cubiertos por sus empleadores, constituido por una cobertura directa o por subvenciones a la adquisición de un seguro privado. La cobertura del seguro deberá: • Incluir servicios de salud preventiva, promocional y curativa; • Adaptarse para abordar los riesgos específicos de salud ocupacional que afrontan los trabajadores en sus respectivos sectores laborales. j) Garantizar la disponibilidad de mecanismos de rendición de cuentas prospectivos y retrospectivos y su accesibilidad para los trabajadores. Estos deberán comprender: • Auditorías sociales; • Foros de consumidores y asociaciones de derechos de los pacientes; • Defensores nacionales de los derechos humanos; • Evaluaciones de los efectos sobre los derechos humanos y la salud; • Comisiones de derechos humanos; • Revisión judicial. k) Incorporar el derecho a la protección de la salud ocupacional en todos los acuerdos de libre comercio y otorgar prioridad a la salud ocupacional de los trabajadores sobre los intereses comerciales. Como parte integrante de este proceso todos los acuerdos de libre comercio deberán someterse a una evaluación de sus efectos sobre los derechos humanos antes de la conclusión del acuerdo. l) Crear mecanismos jurídicos y políticos para exigir que las empresas transnacionales rindan cuentas por las violaciones del derecho a la salud ocupacional, bien en el país donde la empresa tiene su domicilio o en el país receptor. m) Garantizar que existan toda clase de recursos disponibles y accesibles a los trabajadores, incluidos la restitución, la indemnización, la satisfacción o las garantías de no repetición y que las normas de prescripción no interfieran en el acceso a esos recursos.
Párr. 71 El Relator Especial recomienda que: a) Se reconozca el envejecimiento como un proceso que se desarrolla durante toda la vida, una realidad que debería reflejarse en la política, la legislación y la asignación de recursos del Estado, para que las personas dispongan antes de envejecer de servicios de atención de la salud incluidos los de diagnóstico y prevención, que les sean accesibles, y que les permitan un envejecimiento sano. b) Se garantice que el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud configure las políticas nacionales e internacionales relacionadas con el envejecimiento y las personas mayores y esté integrado en ellas. Las instalaciones, los productos y los servicios de salud deben estar disponibles, ser accesibles, asequibles y aceptables para las personas mayores y ser de buena calidad. c) Se implante un marco relacionado con el derecho a la salud, a fin de modificar el discurso sobre las personas mayores, pasando de un enfoque basado en las necesidades a otro basado en los derechos, lo que permitirá lograr una mayor efectividad en el ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores. d) Se fomente la creación y el apoyo de las redes de personas mayores, a fin de garantizar su participación en el desarrollo y la mejora de la protección social y la atención de la salud de manera que se reconozca y garantice el disfrute del derecho a la salud. e) Se instituya un régimen de protección social que brinde a las personas mayores acceso a los cuidados a largo plazo, ya sean residenciales o domiciliarios, lo que garantizará que no haya maltrato ni violaciones de derechos. f) Se apliquen políticas y procedimientos para denunciar, combatir y prevenir el maltrato de las personas mayores. g) Se instauren mecanismos para sensibilizar y capacitar a los profesionales de la medicina, a los cuidadores que no sean médicos y a la sociedad en general en lo que respecta al tratamiento de las personas mayores, y para prevenir y combatir el maltrato de estas personas. h) Se elaboren directrices internacionales y regímenes nacionales para regular y vigilar las prácticas de atención residencial, a fin de garantizar que las personas mayores reciban apoyo cuando hayan de tomar decisiones informadas en materia de atención de la salud y que su dignidad humana y autonomía no se pasen por alto debido a su vulnerabilidad. i) Se instituyan y apliquen salvaguardias para garantizar que se exija el consentimiento libre e informado para cualquier tratamiento o cualquier otra intervención médica y que se garantice ese derecho a todos los pacientes, con independencia de su edad, de su condición y del tratamiento previsto; y j) Se elaboren y apliquen mecanismos para proteger los derechos de las personas mayores cuando se las considere incapaces de prestar consentimiento informado a cualquier tratamiento o a cualquier otra intervención médica, debido a lesiones, enfermedades o dolencias crónicas como la demencia.
Párr. 60 El Relator Especial recomienda lo siguiente: a) Que los Estados adopten medidas para asegurar que el marco del derecho a la salud se integre en la programación para el desarrollo relacionada con la salud, particularmente con respecto a los ODM relacionados con la salud y los determinantes sociales de esta; b) Que los Estados adopten medidas para asegurar que se disemine información sobre el marco del derecho a la salud, incluida la necesidad de transparencia, rendición de cuentas y participación de las personas y las comunidades en la adopción de decisiones que tengan repercusiones para su salud, y que se promueva su utilización en los ámbitos relacionados con el desarrollo; c) Que las Naciones Unidas prosigan sus esfuerzos para brindar una mayor orientación respecto de los enfoques basados en los derechos humanos y aporten ejemplos de buenas prácticas en la aplicación práctica de enfoques basados en los derechos humanos; d) Que las Naciones Unidas continúen diseñando y aplicando enfoques basados en los derechos humanos a las cuestiones de desarrollo, y aprovechen su propia capacidad, así como la de los Estados y otros agentes, para incorporar los derechos humanos, y el marco del derecho a la salud, a sus operaciones de desarrollo; e) Que las organizaciones que adopten un enfoque basado en los derechos humanos con respecto al desarrollo utilicen métodos de evaluación cualitativos independientes y bien diseñados para determinar los resultados de sus intervenciones, y que publiquen esas evaluaciones para alentar el diálogo y la cooperación entre organismos que realizan actividades en la intersección de los ámbitos del desarrollo y los derechos humanos; f) Que se procure mejorar los instrumentos de medición de los efectos de los enfoques basados en los derechos humanos en las intervenciones de desarrollo con el apoyo de órganos internacionales pertinentes, como el PNUD y el ACNUDH, teniendo en cuenta que la realización de los derechos es un fin en sí misma; g) Que se adopten medidas para asegurar que las prioridades y los objetivos en materia de derechos humanos no queden desatendidos como consecuencia de una dependencia excesiva de datos fáciles de cuantificar en la evaluación de las intervenciones de desarrollo.